Buenas tardes a todos.
Mi nombre es Marina Pérez Redondo,
soy intensivista y coordinadora de trasplantes
en el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, en Madrid,
y hablaremos en los siguientes 30 minutos
de la donación de órganos como parte de los cuidados al final de la vida.
Seguiremos este índice.
Inicialmente hablaremos de la donación
en la atención al final de la vida.
Nos pararemos en la donación tras muerte encefálica.
Hablaremos de la donación en asistolia.
Y unas últimas puntualizaciones sobre la donación de tejidos.
A estas alturas del curso,
yo creo que todos tenemos claro que hay que establecer una planificación
en los cuidados al final de la vida
y como parte integral de ellos
debemos incorporar la donación.
Desde hace varios años,
la sociedad de medicina intensiva,
establece 5 recomendaciones de interés elevado
por cada uno de los grupos de trabajo.
Dentro del grupo de trabajo de donación y trasplantes
se establecen estos 5 puntos que podéis ver
que se basan fundamentalmente
en incorporar la opción de la donación de órganos y tejidos
como parte integral de los cuidados al final de la vida
en los pacientes que fallecen o bien en muerte encefálica
o tras la adecuación del tratamiento soporte vital
en nuestras unidades de cuidados intensivos.
La donación cumple con los cuatro principios éticos fundamentales.
Primero, la no maleficencia: Primum non nocere.
Debemos siempre mantener la dignidad de nuestro potencial donante.
Segundo, la beneficencia.
Punto que está muy claro en el receptor que va a obtener ese órgano
para su trasplante,
pero también aporta un beneficio extra, el donante,
siempre que mantenemos sus deseos
y en esa familia que probablemente la donación
hace que articule un duelo menos patológico.
La autonomía.
Debemos siempre consultar el registro de últimas voluntades
para incorporar los deseos de nuestros pacientes
y, por supuesto, un consentimiento informado
de cómo va a resultar el proceso.
La justicia,
la gestión de recursos está claro en cuanto hablamos de donación
y además colabora con la sostenibilidad del sistema,
siendo siempre un proceso coste-efectivo.
Cuando hablamos del marco legal,
son muchos los documentos que se incorporan a través de los años,
desde el 1948, la Declaración Universal de los Derechos Humanos,
en 1978, el derecho a la protección de la salud
que incorpora la información clínica y la autonomía individual.
En el 97, ese Convenio de Derechos Humanos
que incorpora la necesidad del consentimiento informado.
Y el Real Decreto del 2007
que nos habla de los documentos de instrucciones previas
que actualmente están en vigor.
Vamos a seguir un poco este paso.
Si hablamos de tipos de donantes,
hablamos de donantes vivos,
sobre todo de riñones en España,
si hablamos de donantes cadáver, que es el pull
más grande en nuestro país.
Podemos ser donantes con diagnóstico de muerte encefálica
o donantes tras la parada circulatoria
o donante en asistolia, que puede ser controlada o no controlada.
Ahora lo vamos a desarrollar más despacio.
Para todos nosotros debe ser un orgullo
lo que muestra este gráfico.
Estos gráficos
están publicados por la Organización Nacional de Trasplantes.
Año tras año vemos como el 2024,
ese número de donantes por millón de población
llega a ese 52.6, una cifra no antes lograda por ningún país
hasta el momento
que habla, pues del trabajo multidisciplinar de todos nosotros,
dentro y fuera de los hospitales.
Fijaos de las cifras que estamos hablando.
En 2024,
185 hospitales de nuestro país estaban autorizados para la donación.
47 hospitales autorizados para trasplantes,
se realizaron 54.830 donaciones de pacientes fallecidos
y casi 7.000 de personas que habían donado un órgano en vida.
Eso dio lugar a esa increíble cifra de 146.392 trasplantes de órganos
en solo un año.
Seguimos siendo líderes mundiales en cuanto a donación de órganos
si nos comparamos con otros países, año tras año.
Vamos a ver entonces el proceso de donación.
En este gráfico tan sencillo
podemos ver lo que es una donación de vivo
en el que podemos donar médula ósea, un riñón, sangre,
un segmento de hígado, sobre todo en niños,
segmento pulmonar...
En nuestro país, esto no es muy frecuente
por la morbilidad que puede suponer
en el donante, teniendo pues el número que tenemos
de donantes cadáver
y fíjese en la donación de órganos y de tejidos que se pueden donar
después de fallecer.
Podemos donar córneas y esclera,
corazón, pulmón, hígado, páncreas, riñones, intestinos,
hueso, piel, segmentos vasculares, válvulas cardíacas...
Para hablar de donante en muerte encefálica,
dejen darme unas pinceladas de historia inicialmente.
La definición de muerte encefálica no es de siempre,
proviene de los años 70.
Como ven, la definición de ese coma irreversible
se da en Harvard en 1968,
en una reunión multidisciplinar
en la que se definen lo que son las características
que debe tener nuestro paciente
para que hagamos un diagnóstico de muerte encefálica.
El diagnóstico de muerte encefálica es algo tremendamente riguroso
que debemos acompañar en una serie de puntos para un diagnóstico clínico.
Estos puntos son prácticamente superponibles a ese informe
de Harvard de 1968.
Debemos diagnosticar un coma estructural
de etiología conocida y de carácter reversible.
Se deben dar unas condiciones clínicas generales
durante nuestra exploración,
es decir, nuestro paciente debe estar estable, hemodinámicamente,
bien oxigenado y ventilado,
normotérmico sin enfermedades metabólicas importantes,
que hayamos descartado tóxicos
o fármacos depresores del sistema nervioso central.
La exploración clínica debe ser punto por punto.
Debemos diagnosticar un coma arreactivo
que explora la ausencia de corteza cerebral
y luego punto por punto, el tronco del encéfalo.
Ausencia de todos esos reflejos que veis en la diapositiva.
¿Puede haber actividad motriz de origen medular?
Puede haberla, será, refleja, espontánea.
Esa exploración se debe repetir a las seis horas
cuando es un traumatismo o un accidente cerebrovascular,
y 12 horas cuando es una encefalopatía anóxica
y debemos tener otra vez la ausencia
de todos esos reflejos y ese coma arreactivo.
En caso de que no podamos completar la exploración clínica
o que no se pueda esperar ese tiempo de observación,
debemos completar el diagnóstico con una prueba instrumental,
como puede ser un electroencefalograma
cuando no hay ningún otro factor confusor,
o alguna prueba de flujo,
como puede ser un doppler transcraneal
de todos los vasos cerebrales,
una arteriografía cerebral,
angiografía cerebral con sustracción digital
o bien angiogammografías cerebrales también.
En el BOE de diciembre del 2012
encontrareis en el Anexo I
la forma de hacer el diagnóstico de muerte encefálica.
Son pocas veces en las que la ley es tan específica en términos médicos
como puede serlo en este punto del diagnóstico de muerte encefálica.
Pero el diagnóstico es solo el principio
ya que los donantes en muerte encefálica
desarrollan una serie de disfunciones
que debemos tener en cuenta,
estudiar, valorar y tratar en muchos momentos
para que ese posible donante
llegue en las mejores condiciones a la donación.
Es el momento, si no lo hemos hecho antes,
de consultar el documento de instrucciones previas,
hay una casilla que suele marcar
los deseos de esa persona de ser donante de órganos
al finalizar su vida.
Igualmente se hace una entrevista familiar
y se busca un consentimiento informado.
Sabemos que las instrucciones previas es un documento oficial,
pero por deferencia,
siempre se incorpora a la familia en la opinión y en el consentimiento
para la donación de órganos.
Es el equipo de coordinación de trasplantes
el indicado para hacer una valoración individual del donante,
establecer qué órganos pueden ser donables,
descartar las contraindicaciones o bien por infecciones
o alguna patología que pueda ser transmisible
y hacer la oferta y la valoración de los receptores compatibles.
Esto se establece con una estrecha comunicación
con la Organización Nacional de Trasplantes
para poder paliar, pues receptores en alerta cero
o receptores
más compatibles con los órganos que estamos ofertando de nuestro donante.
De esta manera, la coordinación de trasplantes
del servicio de medicina intensiva
debe trabajar de una forma muy estrecha
para conseguir la mayor efectividad de nuestro donante.
Podéis estudiar múltiples artículos, múltiples guías
para hacer un correcto mantenimiento del donante
en las unidades de cuidados intensivos.
Yo os recomiendo por la facilidad
el protocolo nacional
de mantenimiento del potencial donante en muerte encefálica
publicado hace unos años
por la SEMICyUC en conjunto con la Organización Nacional de Trasplantes.
Os lo dejo en el material suplementario
para que podáis estudiarlo y aplicarlo
a vuestros donantes en muerte encefálica.
No quisiera pasar la oportunidad
de comentar el concepto de cuidados intensivos orientados a la donación
que se establece desde 2017
en esa colaboración de las SEMICyUC con la Organización Nacional de Trasplantes.
Este concepto se basa en el inicio o la continuación
de los cuidados intensivos
con todo el soporte que esto pueda conllevar en los pacientes
que tienen un daño cerebral catastrófico,
con un riesgo inminente de fallecimiento por causa neurológica,
en los que se ha desestimado el tratamiento médico o quirúrgico
con esa intención curativa.
Estos pacientes pueden ser considerados posibles donantes
porque tienen una alta probabilidad
a evolución a muerte encefálica en un corto periodo de tiempo
y podemos incorporar su ingreso en los cuidados intensivos
para darles la oportunidad de ser donantes
dentro de la planificación de los cuidados de final de la vida.
Esta es una entrevista que debemos tener con la familia
después de haber consultado sus voluntades previas
y de esta forma se establece ese ingreso
en la unidad de cuidados intensivos con la única finalidad
de que pueda ser donante al final de su vida.
Hablemos ahora de la donación en asistolia.
Es en Maastricht en 1995
cuando se establece la primera clasificación
de los donantes en asistolia,
que posteriormente se modifica en Madrid en 2011.
Y os muestro este cuadro,
que es la modificación de París del 2012 que incorpora
los 5 tipos de donantes en asistolia que podemos tener hoy en España.
La donación en asistolia no controlada
que incorpora el tipo I y el tipo II,
es aquella en que el paciente sufre una parada cardíaca no esperada.
El tipo I ocurre fuera del hospital
sin ningún tipo de reanimación
que difícilmente llega a ser donante de órganos.
Y la segunda
es aquel paciente que sufre una muerte súbita, se intenta reanimar,
resulta infructuoso y se puede trasladar al hospital
con la única intención de ser donante de órganos.
La donación en asistolia controlada incorpora el tipo III,
el tipo IV y el tipo V.
El tipo III,
aquel paciente
que sufre una parada cardíaca después de la retirada del tratamiento soporte vital.
El tipo IV que sufre esa parada circulatoria
durante el mantenimiento o ya establecido el diagnóstico de muerte encefálica
y el tipo V
después de la aplicación de la prestación de ayuda a morir o eutanasia.
Este es el gráfico
que la Organización Nacional de Trasplantes pública a finales del 2024
con los números de donantes en asistolia en España a través de los años.
Inicialmente la actividad
estaba establecida en la donación no controlada.
A partir del 2012 se incorpora la donación en asistolia controlada.
Inicialmente, sobre todo los del tipo III,
y a partir del 2021, con la incorporación de la ley de la eutanasia en España,
se van incorporando donantes tipo V de Maastricht.
La incorporación de la donación en asistolia en nuestro país
y su aumento progresivo en los últimos años,
ha permitido un aumento importantísimo
del número de trasplantes,
siendo el 44% de los trasplantes en 2024
procedentes de donantes en asistolia,
que son más de 16.700 trasplantes desde el inicio del programa.
Vamos a hablar ahora unas pinceladas
sobre la donación en asistolia no controlada
o el tipo II de Maastricht.
La donación en asistolia no controlada
o donación tipo II de la clasificación de Maastricht
es aquella que deriva de personas
que han sufrido una parada cardiorrespiratoria no esperada
tras la aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar sin éxito,
se traslada a un centro hospitalario
con el único objetivo de ser donante de órganos,
con ventilación mecánica y masaje cardíaco.
Es allí donde se realiza la certificación de la muerte
y se inician las maniobras de preservación.
Se solicitará el consentimiento familiar
y/o el consentimiento judicial en caso de precisarlo
y allí se realizará la extracción de órganos.
Es fundamental
que tengamos en cuenta el esquema este que os muestro.
Muy importante, tener documentados todos los tiempos durante el proceso,
que la parada cardíaca sea presenciada,
que se inicie la reanimación cuanto antes
y que empiece la reanimación avanzada
en los primeros 15 minutos después de la parada,
que se traslade lo antes posible al hospital autorizado
y se pueda iniciar las maniobras de preservación
antes de los 150 minutos, ya que si no,
esa isquemia caliente que han recibido los órganos
los invalida para ser trasplantados.
La actividad a través de los años de la donación en asistolia
no controlada o tipo II
siempre ha sido pequeña
por la gran infraestructura que necesita como se pueden imaginar.
La pandemia dio un duro golpe a este programa,
pero poco a poco los equipos que la llevan a cabo
se vuelven a reactivar
y en 2024
fueron 22 los procedimientos que se pudieron realizar en España.
Sin embargo, la donación en asistolia controlada o tipo III de Maastricht
ha sido la que ha aportado el mayor número de donantes
en asistolia en los últimos años.
¿Quién es un potencial donante en asistolia controlada?
Pues son aquellos pacientes ingresados
en las unidades de cuidados intensivos
con lesiones neurológicas devastadoras e irreversibles,
como puede ser un accidente cerebrovascular,
anoxia encefálica, un traumatismo craneoencefálico grave,
aquellos pacientes con enfermedades pulmonares y cardiológicas terminales,
pacientes con enfermedades neurodegenerativas terminales
con ventilación no terapéutica
o aquellos que reciben la prestación de ayuda a morir.
Son pacientes en una situación irreversible
en los que se ha tomado una decisión de adecuación del tratamiento
de soporte vital
que tiene una dependencia de un soporte ventilatorio y/o hemodinámico
y que no evolucionan de forma esperable a muerte encefálica.
Son 3 los acontecimientos que confluyen
y permiten la puesta en marcha de la donación en asistolia controlada en España
a partir del 2012.
La publicación del Real Decreto 1723 del 2012
que contempla la obtención de órganos para el trasplante
procedentes de donantes que tras la retirada del tratamiento de soporte vital
desarrollan una muerte por criterios circulatorios.
Las recomendaciones de donación en asistolia que se publican
por la ONT en 2012 dentro del Plan 40,
en busca de llegar a los 40 donantes por millón de población
y al mismo tiempo, existe un cambio progresivo
en los cuidados al final de la vida en las unidades de cuidados intensivos,
con un aumento en la cultura
de la adecuación del tratamiento de soporte vital en casos irreversibles,
cobrando mayor importancia en la autonomía del paciente,
dominando la calidad sobre la cantidad de vida.
La retirada del tratamiento
se produce en función de la futilidad de continuar dicho tratamiento
y por tanto, se fundamenta en el principio de no maleficencia.
El conocimiento sobre la futilidad lo posee el médico
que conoce al paciente y su patología.
En este caso está hablando del no está indicado.
La retirada del tratamiento
se produce atendiendo al respeto de la voluntad del paciente,
manifestada directamente o a través de sus representantes,
y se basa en el principio de autonomía.
La decisión sobre continuar o no con los tratamientos de soporte vital
es un derecho del paciente.
Encontrareis en la revista Medicina intensiva esta publicación
que se titula puesta al día de recomendaciones en la toma de decisiones
de limitación de tratamientos de soporte vital muy interesante,
y que os recomiendo que incorpora una de serie de pasos
en el esquema de actuación de las decisiones de adecuación del tratamiento de soporte vital,
iniciando, por supuesto,
la valoración de la adecuación en la futilidad de los tratamientos,
siempre por un equipo asistencial multidisciplinar
que delibere de forma ética y clínica
la situación del paciente en cuestión
que pueda decidir la limitación de las terapias
que queden constancia en la historia clínica
y se planifique de esa forma
el final de la vida y los cuidados paliativos del paciente.
Y es en este momento en el que debemos plantear si nuestro paciente
puede o no ser donante de órganos y tejidos.
Como os decía, es en el 2012 en el que se incorpora
el diagnóstico de muerte
por criterios circulatorios y respiratorios
en pacientes al retirar el tratamiento de soporte vital.
Es en este segundo punto en el que se establece
cómo se diagnóstica la muerte
al paciente que se le retiran las terapias
y, por tanto, se puede convertir en donante en asistolia controlada.
Vamos a repasar rápidamente lo que es un protocolo
de donación en asistolia controlada.
Todo parte tras la decisión de adecuación del tratamiento de soporte vital
y lleva consigo la retirada del soporte de ese paciente,
es decir, la extubación terminal
y la retirada de vasoactivos si los tuviera.
Por protocolo, son 120 minutos los que
se debe esperar antes de que suceda la parada cardiorrespiratoria.
Si no es así,
el paciente volverá a la unidad de cuidados intensivos,
manteniendo sus medidas de confort y sus cuidados paliativos.
Una vez que se establece la parada cardiocirculatoria,
en España son 5 minutos por ley
los que debemos mantener de periodo de observación
sin signos vitales antes de certificar el exitus
y tras él puede comenzar la cirugía,
la preservación de órganos y la extracción.
Es muy importante que durante este proceso
determinemos el momento en el que
se inicia el tiempo de isquemia caliente, es decir, el tiempo
desde que la presión arterial sistólica de nuestro potencial
donante baja por debajo de 60 mm de mercurio,
hasta que se inician las medidas de preservación,
ya que en este tiempo
los órganos que potencialmente pueden ser trasplantables
van a sufrir los daños por isquemia.
La validez de los órganos según el tiempo de isquemia caliente
está definido,
siendo el hígado, el corazón y el páncreas los más sensibles,
permitiendo solo 30 minutos de isquemia caliente.
El riñón permite hasta 60
y el pulmón, por esa doble circulación que todos conocen,
permite hasta 90 o incluso en algunos casos 120 minutos.
Las medidas de preservación pueden ser de dos tipos,
o bien la que llamamos cirugía rápida,
en la que el cirujano
intentará acceder de la forma más rápida posible tras el certificado de exitus
a la aorta e iniciar los líquidos de preservación fría,
manteniendo el donante con una preservación hipotérmica
o bien la que denominamos normotermia regional,
que a través de un sistema de circulación extracorpóreo
tipo ECMO podemos llevar a cabo una circulación
de sangre caliente y oxigenada al abdomen
para hacer así una preservación normotérmica en abdomen
manteniendo una hipotermia en tórax.
Posteriormente se ha hecho casos de preservación toracodominal normotérmica
para incorporar el corazón como órgano donable en asistolia controlada.
La finalidad de la profusión regional normotérmica
es la de restaurar el metabolismo fisiológico
después de ese insulto isquémico que la parada cardiaca
y la hipotensión ha producido en nuestro posible donante.
Se establece de nuevo la homeostasis celular,
evita la hipoxia tisular, la neurobiosis
y además permite una valoración adecuada del órgano
de hasta 4 horas de funcionamiento,
aunque la mayoría son entre 90 y 120.
Es necesaria la canulación previa del donante
en la mayoría de los casos, siempre con el consentimiento
informado adecuadamente firmado.
Esto permite a los cirujanos hacer una extracción
mucho más sosegada, tranquila
y nos permite, incluso de forma externa,
con el mantenimiento de la perfusión del ECMO,
la extracción de analíticas que nos permite hacer una
valoración y validación de esos órganos para el trasplante.
Los primeros resultados de los trasplantes de órganos
procedentes de donantes en asistolia controlada con preservación
hipotérmica tras cirugía rápida,
no obtenían los resultados tan favorables
como teníamos en los donantes en muerte encefálica.
Los trasplantes renales sufrían mayor disfunción primaria del injerto
y los trasplantes hepáticos tenían mayor defunción primaria del injerto,
muchos casos de colangiopatía isquémica
que llevaban a mayor morbimortalidad
y tasa de retrasplante en aquellos trasplantes hepáticos provenientes
de donantes en muerte encefálica.
La incorporación del ECMO y esa perfusión regional normotérmica
cambia totalmente el paradigma de este tipo de trasplantes,
consiguiendo una disminución de ese retraso de la función del injerto
y una disminución de la disfunción primaria del injerto al año
como muestran los datos en ese artículo,
son datos de los donantes de España.
Lo mismo pasa con los trasplantes abdominales.
Este artículo muestra una n muy importante en la que como ven
la incorporación de la preservación normotérmica
conlleva una mayor supervivencia del paciente,
mayor supervivencia del órgano y una disminución muy importante
de los problemas de colangiopatía isquémica
que teníamos hasta ahora.
Son ya varios los artículos
que nos muestran los buenos resultados de los trasplantes pulmonares
de los donantes en asistolia controlada,
aún incorporando la profusión regional normotérmica
en el abdomen e hipotérmica en el tórax.
Siendo este tipo de preservación segura
para órganos abdominales y órganos torácicos.
Gracias a estos resultados,
el Consenso Europeo establece una recomendación fuerte,
el uso de la perfusión regional normotérmica abdominal
en procedimientos de donación en asistolia controlada
frente a la cirugía super rápida,
cuando la ética, la técnica
y los requerimientos logísticos lo permitan.
La amplia experiencia acumulada durante todos estos años
en la perfusión abdominal normotérmica y sus buenos resultados
han hecho posible ir un paso más allá
e incorporar la perfusión toraco abdominal normotérmica,
con un procedimiento bastante más complejo, pero que ha hecho posible
considerar los corazones como órganos donables
en donantes seleccionados en asistolia controlada.
Y para terminar, unas palabras sobre la donación de tejidos.
Son muchos los tipos de tejidos que podemos obtener de un donante.
Podemos obtener piel, segmentos vasculares,
huesos y tendones, membrana amniótica,
tejido ocular, la córnea, la esclera...
Debemos tener en cuenta
que los tejidos humanos no están exentos de riesgos
y pueden transmitir patologías.
A diferencia de los órganos,
no se implantan con urgencia,
sino que hay que procesarlos y además se pueden conservar durante años.
Disponemos de tiempo suficiente para efectuar los controles necesarios
para minimizar los riesgos al receptor.
Su procesamiento y su conservación en los bancos de tejidos
conlleva un gasto,
por eso estamos llamados a la autosuficiencia.
Somos los encargados de obtener las donaciones de tejidos
para nuestros trasplantes de tejidos en cada hospital.
La logística para la extracción de tejidos
no se encuentra restringido a tiempos de isquemia como los órganos.
Disponemos de 6 horas o incluso de 12 si el cuerpo está refrigerado.
Se puede realizar la extracción de manera sincronizada
con la actividad quirúrgica del hospital,
ya que la extracción, por ejemplo, de tejido ocular,
no necesita un quirófano para su extracción.
Solo es imprescindible sacar muestras de sangre
para confirmar que no existen enfermedades contagiosas,
la extracción de serologías
Quiero que os llevéis este mensaje a casa.
Son muy pocas las contraindicaciones
para la donación.
Actualmente contraindica la donación
una serología positiva para VIH,
aunque esto puede cambiar en los próximos años
y ser posible esta donación para receptores seropositivos,
una serología positiva para HTLV I y II,
enfermedades transmitidas por priones,
o una enfermedad activa no controlada.
No es una contraindicación absoluta la edad,
el COVID, un antecedente de una neoplasia maligna
o un fracaso agudo de órganos que ya se haya recuperado.
Debemos realizar una valoración individualizada.
Por ello, el Consejo de Europa publica de forma periódica
la revisión de estos documentos
que podéis encontrar de forma gratuita en su página,
que son guías de calidad y seguridad,
tanto de tejidos y células como órganos para trasplantes.
Allí encontraréis las contraindicaciones,
tanto absolutas como relativas
de todas esas patologías, que podéis dudar a la hora de valorar
si es posible esa donación o si es segura.
Y quiero terminar esta sesión mostrándoos la reciente publicación
en la prestigiosa revista The Lancet que muchos de vosotros conocéis,
en el que dedica la portada y reconoce así
el modelo español como referente mundial
en materia de donación y trasplantes
por su legislación, por su modelo organizativo y su liderazgo clínico.
Quiero que os llevéis a casa
el mensaje de que no hay trasplante sin donación.
Y que dentro de los cuidados al final de la vida, en esa planificación,
qué debemos hacer los médicos. Es una obligación para nosotros explorar
la posibilidad de ser donantes y un derecho de nuestros pacientes
a que así se lo facilitemos.
Muchas gracias.
Os dejo mi contacto para cualquier comentario o pregunta.